Kotník (hlezenní kloub)

Anatomie

Hlezenní kloub lze zjednodušeně popsat jako vidlici zevního a vnitřního kotníku, mezi nimiž je symetricky uložena hlezenní kost - talus. Stabilita kotníku je zajištěna třemi vazivovými systémy. Prvním je spojení holenní a lýtkové kosti tzv.tibiofibulární syndezmóza, druhým stabilizátorem v oblasti vnitřního kotníku je deltový vaz, třetím - a z hlediska úrazů nejčastěji postiženým systémem - jsou stabilizátory v oblasti zevního kotníku tvořené třemi vazy (přední a zadní fibulotalární vaz a fibulokalkaneární vaz). Nejčastěji je při podvrtnutí kotníku poškozen přední fibulotalární vaz (lig. FTA). Ten je přímou součástí kloubního pouzdra, proto jeho závažné poškození je téměř vždy spojeno s výskytem krevního výronu v oblasti zevního kotníku.

Nejčastější příčiny bolestí hlezna:

  1. Podvrtnutí (distorze) hlezenního kloubu
  2. Zlomenina v oblasti hlezenního kloubu resp.kotníku
  3. Chronická nestabilita hlezna
  4. Luxace peroneálních šlach
  5. Artróza hlezenního kloubu

1. Podvrtnutí hlezenního kloubu (distorze, sprained ankle)

Podvrtnutí, zvrtnutí, vymknutí či distorze hlezna je velmi časté poranění jak při sportu, tak i v běžném životě. Příčinou je nejčastěji špatný došlap či doskok na nohu vybočenou dovnitř (inverzní mechanismus úrazu). Dochází ke krátkodobému oddálení kloubních ploch a různému stupni poškození vazivového aparátu (protažení vazu, částečné prasknutí, úplné roztržení vazů). Při velkém násilí často dochází ke vzniku zlomeniny kotníku nebo k avulzní zlomenině báze 5.metatarzu.

Stupně postižení podle poškození vazů kotníku

  1. stupeň: vazy jsou natažené, funkce kotníku je mírně zhoršená
  2. stupeň: vazy jsou částečně natržené, funkce kotníku je narušená
  3. stupeň: vazy jsou úplně přetržené, funkce kotníku je vážně narušená

Diagnóza

  • traumatická anamnéza
  • pohmatová bolestivost, lokální otok, hematom (podlitina, "modřina")
  • bolestivost při chůzi, nemožnost plného došlapu
  • Ultrazvuk
  • RTG - vyloučení zlomeniny, popřípadě držené snímky k průkazu poškození vazů

Při I. stupni distorze hlezna je většinou možno pokračovat v chůzi i běhu, otok a bolest se objevuje později, krevní výron nevzniká vůbec nebo je jen minimální. Při poranění stupně II a III vzniká rychle krevní výron v oblasti zevního kotníku, rychle nastoupí otok a zpravidla nelze dále pokračovat v chůzi či běhu. Odlišení stupně II od III bývá obtížné, dříve byly doporučovány RTG držené snímky v lokální anestezii (při poranění vazu se kloubní štěrbina asymetricky rozevře), lze využít i magnetickou rezonanci (MRI), která je v současné době nejpřesnější vyšetřovací metodou. Kromě případů zcela drobných lehkých distorzí hlezna s minimálním nálezem by měl být vždy proveden rentgenový snímek hlezna z důvodu vyloučení zlomeniny. V dětském věku je nutno vyloučit poranění růstové štěrbiny (epifyzeolýzy).

Léčba

Léčba podvrtnutého hlezna (distorze ATC) je závislá na stupni poranění vazivového aparátu. U všech distorzí zahajujeme léčbu podle zásad "PRICE" ( Protection= ochrana, Rest = klid, Ice = ledování, Compression = stažení, Elevation = zvednutí). Smyslem těchto opatření je zabránit vzniku otoku. Poraněné hlezno je nutné odlehčit o berlích (francouzské hole), ledovat, zabandážovat elastikem, udržovat končetinu ve vyšší poloze (elevace končetiny).

Vhodné je i doplnit tuto léčbu lokální terapií (masti nebo spreje) a nasazení enzymoterapie (H PROTECT ENZYME, Wobenzyme…) k urychlení vstřebávání otoku a hematomu a tím k urychlení rekonvalescence.

Po zhotovení ultrazvuku a RTG snímků je třeba postupovat dle stupně postižení:

I.stupeň: terapie tzv. funkční léčbou, bez pevné fixace, ledováním, cca 14 denním klidem, odlehčením o berlích, místní aplikací protizánětlivých látek (např. Prontoflex spray), enzymoterapií. Po 2 týdnech zahajujeme rehabilitaci a fyzikální procedury, povolujeme plavání a kolo, po 3 týdnech běh ve vhodném terénu se zatejpovaným hleznem, cvičení propriocepce (balanční plošiny) a posilování svalů lýtka.

II.stupeň: terapie vhodnou pevnější ortézou či kohezivní bandáží zabraňující postavení nohy do úrazové pozice, odlehčováním o berlích cca 3-4 týdny, pak zahájení RHB a fyzikální terapie vč. nácviku propriocepce a posílení svalového aparátu lýtka.

III.stupeň: imobilizace sádrovou či plastovou fixací na 5 - 6 týdnů, u profesionálních sportovců je v dnešní době sklon k operačnímu řešení - sešití roztržených vazů s následnou 6 týdenní sádrovou imobilizací, po sundání sádry se zahajuje intenzivní rehabilitace a fyzikální terapie.

Nový trend v léčbě distorze hlezenního kloubu je aplikace kyseliny hyaluronové (SportVis).

Kyselina hyaluronová pomáhá vytvořit prostorovou síť a zrychluje proces hojení. První injekce se aplikuje do oblasti postižených vazů do 48 hodin po poranění, druhá za dalších 48 hodin. Doba hojení se zkracuje na třetinu, na polovinu klesá počet recidiv. Tato léčba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pacient si ji hradí sám.

2. Zlomeniny v oblasti hlezenního kloubu resp. kotníků

Zlomeniny této oblasti patří mezi nejčastější úrazy dolní končetiny. Vznikají při težších podvrtnutích hlezenního kloubu, jedná se o tzv. luxační zlomeniny. Během úrazu může dojít k odlomení jen vnitřního kotníku (fractura malleoli medialis), nebo zevního kotníku (fractura malleoli lateralis), obou kotníků (fractura bimalleolaris), nebo tzv. fractura trimalleolaris (zlomenina obou kotníků s odlomením zadní hrany dolního konce tibie). Při pádech z výšky vznikají zlomeniny kloubní plochy dolního konce tibie, mluvíme o zlomeninách pylonu tibie.

Diagnóza

U zlomenin v oblasti hlezna je patrná dislokace, rychle narůstající otok a krevní výron. Při vyšetření a repozici (narovnání) jsou patrné krepitace zlomených kostí. U luxovaných zlomenin (s vykloubením) může být patrná špatná výživa kůže nad fragmentem zlomeniny. U nedislokovaných zlomenin, u kterých působila menší síla, nemusí být otok ani hematom tak výrazně vytvořeny. Rozhodující pro stanovení diagnózy je RTG, při zlomeninách pylonu tibie je pak vhodné doplnění CT vyšetření.

Terapie

Při prvním ošetření luxačních zlomenin hlezna je nutné částečné repozice a zafixování zlomeniny v co možná nejméně dislokované pozici.

Konzervativně lze léčit pouze zlomeniny nedislokované nebo s minimální dislokací, kdy přikládáme sádrovou fixaci na 6 týdnů.

Operační terapie - cílem je obnovení délky a tvaru fibuly, rekonstrukce syndesmózy tibiofibulární a kloubních ploch tibie. Zlomeninu zevního kotníku fixujeme většinou dlahou a šrouby. Osteosyntézu vnitřního kotníku provádíme většinou jedním šroubem a jedním drátem. Je-li fragment malý, je možné provést osteosyntézu cerklážní kličkou. Odlomenou zadní hranu tibie fixujeme tehdy, pokud je větší než 1/3 kloubní plocha či dislokována více než o 2 mm. U zlomenin pylonu fixujeme nejčastěji LCP dlahou. Pokud se jedná o otevřenou zlomeninu nebo je v oblasti kotníků výrazný otok nebo jsou přítomny úrazové puchýře, provádíme repozici v celkové anestezii a fixaci zevním fixatérem, po splasknutí a stabilizaci měkkých tkání je v druhé době osteosyntéza dlahou a šrouby. Zlomeniny v oblasti hlezna jsou často komplikovány poruchou hojení kožního krytu a následně sekundárním hojením (diabetici).

3. Chronická nestabilita hlezna

Vzniká po opakovaných distorzích hlezenního kloubu ne zcela adekvátně léčených. Při chronické nestabilitě postranní stabilizátory buď zcela chybí, nebo jsou vazy zhojeny v prodloužení ve srovnání s původní délkou vazu. Opakované podvrtnutí hlezna pak vzniká i při neadekvátním násilí, často i na zcela rovné podložce.

Příznaky

Pacient si stěžuje na pocity nestability, podklesávání při chůzi na nerovném povrchu, často udává opakované pády i při chůzi po rovině. Při cíleném dotazu si je většinou schopen vzpomenout na podvrtnutí hlezna. U sportovců, kde jsou opakovaná podvrtnutí častá, přicházejí většinou pro bolesti přední strany hlezenního kloubu, kde se vytvořily nárůstky (osteofyty), které bolí například při chůzi do schodů.

Diagnóza

Při klinickém vyšetření hodnotíme předozadní posun v hlezenním kloubu (zásuvkový příznak). Vhodné je i dynamické ultrazvukové vyšetření zásuvkového příznaku. Dále provádíme standardní RTG snímky hlezenního kloubu ( osteofyty, dissekující osteochondróza talu). Při podezření na nestabilitu je nutné provést tzv.držené RTG snímky, kde hodnotíme rozevření kloubní štěrbiny na straně postiženého vazu.

Terapie

Léčbu zahajujeme konzervativní terapií, při přetrvávání potíží se uchylujeme k operační terapii.

Konzervativní terapie spočívá v posílení svalů v oblasti hlezna, nácvik tzv. propriocepce svalů na balančních plošinách (schopnost okolních svalů rychle zareagovat a zabránit podvrtnutí hlezna). Na větší fyzickou zátěž doporučujeme ortézy, kohezivní bandáže, tejpování.

Operační řešení je indikováno u pacientů a těžkou nestabilitou limitující při sportu a někdy i při běžné chůzi. Existuje několik desítek operačních výkonů řešících chronickou nestabilitu. 1.skupinu tvoří operace, u kterých provádíme rekonstrukci původního vazu, 2.skupinu tvoří operace, u kterých se nahrazuje poškozený vaz šlachou z okolních svalů, nejčastěji šlachou musculus peroneus brevis, nebo jen její částí. Šlacha se protahuje kanálkem v zevním kotníku a fixuje na přední či zevní části hlezna. Po operacích se přikládá fixace nejčastěji sádrou na dobu 6 týdnů, kdy se po sejmutí začíná rehabilitovat. Operační řešení má dobré výsledky, neboť odstraňuje pocity nestability, může však vést k mírnému omezení pohybů v hlezenním kloubu. V případě, že jsou již vytvořeny nárůstky (osteofyty), je možné je s dobrým výsledkem odstranit artroskopicky.

Balanční plošina

4. Luxace peroneálních šlach

Šlachy m. peroneus longus a brevis probíhají za zevním kotníkem v osteofibrozním kanále tvořeném fibulou a retinakuly.

Příčina

Hlavní příčinou luxace peroneálních šlach je nejčastěji podvrtnutí kotníku, zejména při dorziflexi a inverzi nohy (na lyžích). Méně často je luxace šlach způsobena vrozeně mělkým žlábkem za zevním kotníkem.

Příznaky

Přeskočení za zevním kotníkem, podklesnutí v hlezenním kloubu, bolest, vznik otoku a hematomu. U chronické dislokace peroneálních šlach bolesti při chůzi, otok, tenosynovitis.

Diagnóza

Stanovujeme ji na základě anamnézy, klinického vyšetření (vyskakování šlach před zevní kotník při pohybu v hlezenním kloubu), potvrzení luxace peroneálních šlach pomocí ultrazvukového vyšetření nebo magnetické rezonance.

Léčba

Konzervativní - při první subluxaci nebo luxaci peroneálních šlach, přiložení sádrové imobilizace na 6 týdnů, po sundání následuje rehabilitace a fyzikální terapie, posílení lýtkových svalů.

Operační řešení - při recidivách subluxací nebo luxací peroneálních šlach. Existuje celá řada operačních technik, buď vytvoříme kostní zarážku pomocí vytnutí kostního bločku ze zevního okraje fibuly s fixací šroubkem, nebo využíváme sklopení osteoperiostálního laloku a "zakrytí" šlach tímto lalokem. Pokud je příčinou mělký žlábek v zevním kotníku, odpreparujeme hladké okraje kanálku a vyhloubíme v zevním kotníku větší žlábek, kam pak nazpět přišijeme okraje osteofibrozního kanálku. Po operaci je nutná sádrová imobilizace na 6 týdnů, poté rehabilitace a fyzikální léčba vč. Posílení lýtkových svalů. Celková délka rehabilitace je asi 2 M, rekonvalescence po operaci luxace peroneálních šlach může tedy trvat až půl roku.

5. Artróza hlezenního kloubu

Příčina

Příčinou artrózy hlezna jsou degenerativní změny kloubu, opotřebení chrupavky, rozvoj artrotických nárůstu v okolí kloubu, vznik deformit. Ve většině případů se jedná o poškození chrupavky následkem úrazu (zlomeniny, opakované distorze). Častý výskyt artrózy hlezenního kloubu je přítomen u pacientů s revmatoidním onemocněním.Ve výjimečných případech je příčinou tzv. primární artróza, degenerativní změny tedy nejsou způsobeny úrazem, ale jedná se spíše o predispozici pacienta k artrotickému postižení nosných kloubů.

Příznaky

Zpočátku zátěžové bolesti a otoky, později je bolest i klidová, noční. Postupně dochází k omezení rozsahu pohybů v hlezenním kloubu, k tvorbě okrajových návalků kloubních ploch, artrotické deformaci hlezenního kloubu. Současně může vznikat výpotek (voda) v kloubu.

Diagnóza

Stanovujeme ji na základě anamnézy (zlomenina, nestabilita, revmatoidní onemocnění), klinického vyšetření (otok, drásoty v kloubu, výpotek, omezení rozsahu pohybů).

Ultrazvukové vyšetření naznačí stupeň artrotického postižení hlezna, potvrdí přítomnost výpotku v hlezenním kloubu. Klíčovým vyšetřením je i v dnešní době RTG. CT vyšetření je indikováno spíše výjimečně, a to zejména před operačním řešením. Na rentgenovém snímku se artróza projevuje postupným zužováním kloubní štěrbiny, nárůstem okrajových osteofytů, subchondrální sklerózou, tvorbou subchondrálních cyst s možností vzniku nekrózy kladky kosti hlezenní (talu)

Artrózu dělíme dle RTG nálezu na čtyři stádia dle Kellgrena a Lawrence (1957):

  • I. stadium: zúžení kloubní štěrbiny mediálně, počátek tvorby osteofytů
  • II. stadium: určité snížení kloubní štěrbiny, zřetelné osteofyty
  • III. stadium: kloubní štěrbina výrazně zúžena, osteofyty, sklerotické změny, tvorba cyst, deformace tvaru trochley talu (hlezenní kosti)
  • IV. stadium: vymizení kloubní štěrbiny, nekróza talu, pokročilá deformace kl. ploch

Léčba

Konzervativní - v počátečních stádiích arthrózy hlezenního kloubu zahajujeme terapii především farmakologicky. Nasazujeme nesteroidní analgetika a antiflogistika (NSA), chondroprotektiva (Ortho 3000), při otoku a výpotku v hleznu je vhodný obstřik kortikoidem. Vhodná je i aplikace nitrokloubní výživy (Erectus, do hlezenního kloubu není hrazena ze zdravotního pojištění!). Doporučujeme snížení fyzické aktivity, bandážování ev. používání ortézy na chůzi. Vhodné jsou rehabilitace, fyzikální procedury, lázeňská terapie. U obézních pacientů motivujeme k redukci hmotnosti.

Operační řešení - u pacientů s nedostatečnou odezvou na konzervativní terapii.

5. Artrodéza hlezenního kloubu

Jedná se o ztužení hlezenního kloubu pomocí šroubů a dlah.

Indikace

  • u pacientů s těžkým artrotický postižením a progredující deformitou hlezna
  • u pacientů s klidovými a nočními bolestmi
  • u pacientů s nemožností plného došlapu, stání na postižené končetině

Operační technika

Artroskopicky asistovaná artrodéza - jedná se o miniinvazivní moderní metodu, kterou však nelze využít u všech pacientů s artrotickým postižením hlezenního kloubu. Během operace používáme standardní artroskopické vybavení, kostní frézy, shaver a rtg zesilovač. Po "obroušení" zbytků kloubních chrupavek a po dosažení správného postavení v hleznu stabilizujeme dézovaný kloub pomocí 3 kanalizovaných tahových sponxiozních šroubů zaváděných pod rtg zesilovačem. Po operaci se přikládá na 6-8 týdnů sádrová imobilizace, po sundání zahajujeme rehabilitaci a fyzikální léčbu.Po RTG kontrole 2 měsíce od operace a prokázání správného zhojení dézy začínáme postupně zatěžovat operovanou končetinu.

Otevřená artrodéza hlezna - dézu provádíme nejčastěji řezem ve střední části hlezna, sneseme oscilační pilou okraje a zbytky kloubních chrupavek, provedeme protnutí lýtkové kosti. Pomocí dlah a šroubů provedeme sešroubování holenní a hlezenní kosti ve správném postavení. Po operaci přikládáme sádrovou imobilizaci taktéž na 6 - 8 týdnů, po sundání zahajujeme rehabilitaci a fyzikální terapii, podle RTG nálezu v 2. měsíci po operaci povolujeme postupně došlap na operovanou končetinu. Je třeba počítat s min. 4 M s rekonvalescencí.

Výsledky

Po zhojení artrodézy hlezenního kloubu jsou pacienti bez bolestí, jsou schopni plného bezbolestného došlapu. Pacientova chůze je bez větších potíží, bez problémů zvládá běžné denní aktivity. Sportovní činnost po operaci bude však neplnohodnotná. Hybnost v hlezenním klubu je nulová, avšak ostatní klouby jsou schopny ztrátu pohybu v hlavním kloubu nohy částečně kompenzovat.

Aktuálně

Operační termíny pro artroskopie v Medihope Prostějov: 9.prosince 2018, 6.ledna, 10.února, 10.března, 28.dubna, 19.května, 16.června 2019. Termín výkonů v lokální anestézii dne 28.11.2018.

Z oboru

Ultrazvuk
Sonografické (ultrazvukové) vyšetření je velmi přínosnou součástí ortopedického vyšetření DETAIL

Artroskopie (ASK)
Artroskopie je operační metoda, při níž se z malého řezu zavede do kloubu optická sonda DETAIL

Endoprotetika
Jedná se výměnu arthrózou postiženého kloubu kloubem umělým. Nejčastěji totální... DETAIL

Odkazy