Noha

Lidská noha je složitým systémem, který se podílí v přenosu hmotnosti těla na podložku. Noha prodělala během evolučního vývoje celou řadu změn a neustále se díky civilizačním vlivům dále vyvíjí. Palec byl původně oddálen od prstů, postupně ztratil úchopovou schopnost a přiblížil se k prstům ostatním, které se zkrátily, pata se rozšířila a zmohutněla. Z původně ploché nohy vznikla chůzí po nerovném terénu noha s podélnou a příčnou klenbou.

Anatomie

Na noze rozlišujeme patu, nárt, zánártí a prsty. Skelet nohy je složen z 26 kostí, které jsou spojeny klouby, vazy a svaly. Skládá ze z patní kosti (kalkanea), tarzálních kostí, metatarzů a prstů. Na noze rozlišujeme podélnou klenbu a příčnou klenbu. Podélná klenba je tvořena dvěma oblouky – vnitřním a zevním, příčná klenba je dána vyklenutím přední části nohy mezi hlavičkami metatarzů. Správné postavení nožní klenby zajišťují vazy (ligamenta), ale hlavní silou, která klenbu udržuje, je napětí svalů.

Biomechanika

Klenby nožní umožňují tlumení nárazů při chůzi a běhu a chrání před přetížením a poškozením měkkých struktur nohy (cévy, nervy…). Klenba nohy i její tvar jsou individuálně rozdílné. Je to vlivem dědičnosti i různého zatížení během života. Při chůzi po nerovném terénu dochází k stimulaci svalů podílejících se vytváření klenby nožní. Při chůzi po rovině je impulzů k svalové činnosti nedostatek a dochází k přepínání vazů, jejich rozvolnění a klenba nožní se „propadá". Tak vzniká plochá noha se subjektivními obtížemi (únava, bolesti) a tvarovými změnami nohou (např. hallux valgus, digitus hammatus). Za normálních okolností je noha pružná, při zatížení udržuje správný tvar, je schopna reagovat na terénní nerovnosti. Vlastní krok začíná flexibilní nohou, po kontaktu s podložkou dojde k přizpůsobení tvaru nohy a změně v rigidní strukturu přenášející váhu a udržující rovnováhu. Díky těmto vlastnostem jsme schopni pro člověka charakteristické vzpřímené bipední chůze. U každého jedince je chůze individuální a tak osobní, že lze podle zvuku a rytmu rozeznat jejího „majitele".

Dělení onemocnění v oblasti nohy:

  1. Bolesti paty a oblasti Achillovy šlachy
  2. Plochá noha u dětí, plochá noha při os tibiale externum
  3. Plochá noha u dospělých
  4. Vady a nemoci přední nohy

1.Bolesti paty a oblasti Achillovy šlachy

Bolesti paty u dospělých mohou být způsobeny různými chorobami měkkých tkání, kostí či systémovými chorobami. Objevují se často v produktivním věku a působí významné potíže i pracovní neschopnost. Ke stanovení správné diagnózy je nutné odebrat podrobnou osobní anamnézu a provést důkladné fyzikální vyšetření dolní končetiny (tab. 1). Nezbytné je doplnění zobrazovacích metod (rtg, CT, MRI, scintigrafie). Anamnéza by měla obsahovat charakter bolesti, dobu vzniku, dále faktory, které bolest zmírňují nebo zhoršují. Zvýšená úroveň aktivity nebo cvičení může ukazovat na poranění působené chronickým přetížením. Pokud pacient popisuje vnímání bolesti jako pálení, brnění nebo mravenčení, může se jednat o útlakový syndrom periferního nervu. Součástí fyzikálního vyšetření by měla být prohlédnutí nohy pacienta v klidu a ve stoje (otok, deformita kostí, zhmožděniny či poškození kůže). Pohmatem lokalizujeme kostní výrůstky a úpony šlach v okolí paty a střední části nohy a přitom hledáme místa zvýšené citlivosti či hmatné defekty. Dále vyšetřujeme pasivní i aktivní pohyb kloubů nohy a kotníku, držení nohy a abnormality chůze.

Tab.1 Nejčastější příčiny bolestí paty: nález při vyšetření a terapeutické možnosti
Klinická kategorieAnamnézaFyzikální vyšetřeníKonzervativní léčba
A. Plantární fasciitida
B. Patní ostruha
Bolest pod patou, při došlapu, zejména po ránu a než se člověk rozejdePohmatová bolestivost pod patou, hmatná kostěný bolestivý hrbol, bolest se zvyšuje po pasivní dorsiflexi prstůAnalgetika, stretching, silikonové podpatěnky, měkké boty, nechodit bosý, obstřik kortikoidem, fyzikální terapie a rehabilitace, RTG ozářky
C. Tendinitida Achillovy šlachyBolest při běhání, skákání nebo rychlých obratechBolest a zvýšená citlivost nad místem úponu Achillovy šlachy na kost patní bolest se může zvyšovat při dorsiflexiOdpočinek, analgetika, stretching a posilovací cvičení
D. Burzitida v okolí Achilovy šlachyTuhý zadní okraj botyBolest a zvýšená citlivostAnalgetika, vhodná obuv s odlehčením Achillovy šlachy a polštářování v zadní části paty
E. Haglundova exostózaBolest a rozšíření v oblasti konce Achilovy šlachy, vznik otlaků v botech, hnisavé puchýřeHmatné kostěné výrůstky zejména za zevní straně patní kosti, mokvavé otlaky až puchýře, zarudnutíNedráždící obuv, pantofle, operační snesení kostěného výrůstku a vyříznutí otlaku.

A.Plantární fasciitida

Plantární fascie je vícevrstvá vazivová aponeuróza, která se skládá ze tří částí, centrální, mediální a laterální. Upíná ke třem hlavním opěrným bodům nohy (pata a hlavičky prvního a pátého metatarsu) a vytváří podélný oblouk důležitý pro správnou biomechaniku nohy. Je častou příčinou bolestí paty u dospělých a obvykle je způsobena přetěžováním nohy, chůzí po tvrdém terénu, nevhodnou obuví. Typickým projevem je postupný vznik bolesti paty v plantární oblasti, která se zhoršuje během prvních kroků po ránu, nebo při vstávání po delší době sedění. Bolestivost v oblasti vnitřní strany patní kosti se zvyšuje při natažení plantární facie pasivní dorsiflexí prstů nohou. Silná bolest paty v oblasti planty po traumatu nebo velkém sportovním zatížení může ukazovat na prasknutí plantární fascie. Mezi nález typický pro prasknutí patří palpační defekt v oblasti středu plosky nohy, společně s místním otokem a hematomem. Asi u poloviny pacientů nalézáme na RTG vyšetření patní ostruhu – Calcar calcanei. V léčení je účinná pohodlná obuv s měkkou vložkou pod patou, omezení fyzické aktivity, vyvarování se doskoků na tvrdém terénu, NSA medikace a lokální aplikace kortikoidů event. odlehčení o berlích.

B. Patní ostruha

Nejčastější bolestivým onemocněním paty je patní ostruha – Calcar calcanei. Jedná se o kostěný výrůstek vnitřního výběžku patní kosti, na který se upínají šlachy krátkých ohybačů prstů. Jedná se o výrůstek vznikající jako výsledek tahu těchto svalů. K iritaci dojde většinou nošením nevhodné obuvi či doskokem na patu na tvrdém terénu. Léčba je zejména konzervativní, spočívá v omezení chůze po tvrdém terénu, nošení vhodné obuvi s odlehčující měkkou vložkou v botech (silikonová podpatěnka), celkově podáváme NSA, lokálně opichujeme malým množstvím kortikoidu s lokálním anestetikem. Pokud ani obstřiky a nezabírají, je možno využít protizánětlivého a analgetického účinku RTG záření nebo využít terapii a léčbu rázovou vlnou. Ve výjimečných případech je možně operační odstranění ostruhy (miniinvazivně – artroskopicky). .

C. Tendinitida, peritendinitida Achillovy šlachy

Pacienti s tendinitidou obvykle přicházejí s bolestí a otokem v místě úponu šlachy. Přitažení špičky nohy a pohmat v místě úponu bolest zhoršuje. V anamnéze můžeme zjistit obtíže při běhání, skákání nebo rychlé změně směru. Maximum bolestí bývá 3 – 5 cm nad úponem Achillovy šlachy. Obvykle je výsledkem přetěžování lýtkových svalů (např. běh, skákání) nebo abnormálního biomechanického zatížení nohy kdy dochází k mikroprasklinám šlachových vlákének. Na tyto mikropraskliny reaguje šlacha a její obaly aseptickým zánětem a degenerativními změnami. Zánětlivé změny šlachy (tendinitis) a jejich obalů (peritendinitis) jsou od sebe těžce odlišitelné. Oblast Achillovy šlachy je difúzně prosáklá, bolestivá na pohmat, někdy jsou hmatné a slyšitelné drásoty při pohybu. Léčba spočívá v režimových opatřeních – ortopedická obuv, omezení sportovní aktivity, celkově se podávají antiflogistika, lokálně NSA gely, vhodná imobilizace, po ní pak následně RHB a FT (iontoforéza s NSA gelem). Opatrnosti je nutné při obstřiku okolí šlachy kortikoidem, léčba sice efektivní, ale nebezpečná pro nežádoucí účinek kortikoidů – při opakování obstřiků hrozí ruptura šlachy. Při neúspěšné konzervativní terapii přistupujeme k operační léčbě, při které revidujeme a odstraňujeme šlachové obaly (peritendectomie).

D. Burzitida v okolí Achilovy šlachy

V zadní části paty se nacházejí retrokalkaneární burza, která je umístěna mezi kostí patní a místem úponu Achillovy šlachy, a retroachilleární burza, která se nachází mezi Achillovou šlachou a kůží. Nejčastější příčinou burzitid v této oblasti je nevhodná obuv s tuhou zadní hranou, která dráždí oblasti úponu Achillovy šlachy. Retrokalkaneární zánět může být spojen s tendinitidou Achillovy šlachy a Haglundovou chorobou (kostěná ostruha na zadní straně patní kosti) vzácněji může být způsobena systémovým zánětlivým onemocněním, např. revmatoidní artritidou. Léčba burzitid je v podstatě identická jako u zánětů šlach a jejích obalů.

E. Haglundova exostóza

Jedná se o bolestivé kostní rozšíření zadní a horní části patní kosti často doprovázené zánětlivou bursitidou. V etiologii se uplatňuje zejména nošení nevhodné obuvi s tvrdým krajem opatku boty, dostavuje se bolest, otlaky v oblasti zadní části patní kosti a někdy až mokvavé infikované tylomy (otlaky). Léčba spočívá v nošení pohodlné obuvi s podpatěnkou, RHB a protizánětlivá fyzikální terapie, event. RTG či Laser terapie. Často bývá však konzervativní terapie neúspěšná a přistupujeme k operační léčbě – revizi a snesení kostěných výrůstků patní kosti s revizí úponu Achillovy šlachy a odstranění degenerativních změn či kalcifikací.

2. Plochá noha u dětí (pes planovalgus)

Je způsobena chabostí vazů, svalovou slabostí, často se vyskytuje jako součást syndromů nebo nervové poruchy (DMO).

Etiopatogeneze: Během vývoje dětské nohy je v útlém věku kloubní štěrbina hlezenního kloubu šikmá. To vede ke střižným silám, které při oslabení vaziva vedou k poklesu zadní části nohy do valgozity. Během růstu potom dochází ke stabilizaci vazů a vyrovnání štěrbiny. Podélná kostní klenba je u dětí založena již při narození, je však vyplněna tukovým polštářkem. Valgozita paty je kolem 3 let věku ještě zesílena fyziologickou valgozitou kolen. Do 6 let věku by však mělo dojít spontánně k vyrovnání osy kolen a paty do max 5 st. valgozity. Patologický je nález valgozity paty více než 20 st. v 6 letech věku, rozhodující pro diagnostiku je však funkční nález. Při odlehčení a při stoji na špičkách se klenba zvýrazní. Dětská plochá noha souvisí s postavením v kyčelním a kolenním kloubu, tj. s valgozitou a anteverzí kyčle a s valgozitou kolen. Při zvýšené kloubní laxitě a valgozitě nohy dochází k přetížení prvního paprsku nohy, což dítě přirozeně kompenzuje chůzí špičkami dovnitř, dochází k snížení až vymizení podélné klenby, pata se staví do zvýšené valgozity při nedokončeném vývoji skeletu. Přechod mezi normálním a fyziologickým je spojitý, což znesnadňuje indikaci k léčení. Dětské plochonoží se skládá z několika složek, které mohou být různě vyjádřeny. Jedná se o valgozní postavení paty, vnitřní rotaci hlezenního kloubu, pokles talu mediálně a plantárně a abdukci přednoží.

Klinický nález: Dětská flexibilní plochá noha nebolí. S rozvojem svalů se stav sám většinou upraví do 7 let věku. Při trvalém přetížení nastanou obtíže až u starších dětí, únavnost, bolesti, píchání, pálení a brnění na mediální straně bérce, event. bolesti lýtka s kontrakturou lýtkového svalu.

Dělení: dle klinického nálezu 3 stupně:

  1. stupeň – plochá noha jen při zatížení
  2. stupeň – plochá noha je již fixovaná, přítomna i na odlehčené, lze však modelovat
  3. stupeň – nohu nelze ani pasivně modelovat

Rtg: provádíme jen při diagnostických rozpacích, jinak není nutné

Léčba: 1. a 2. stupeň: snížení statického přetížení a fyzické zátěže, nesportovat na tvrdém povrchu, správná obuv s pevným vedením paty, protahovací cviky Achilovy šlachy, vložky nejsou nutné.
3. stupeň: pokud ve 3 letech je pata více než ve 20 st. valgozitě, zahajujeme rehabilitaci, předepisujeme speciální odlitkové vložky, které drží patu ve správném postavení. Operujeme jen výjimečně při bolestivé ploché noze, která nereaguje na konzervativní léčení.

Plochá noha u dětí při os tibiale externum

V oblasti pod vnitřním kotníkem se nalézá akcesorní kůstka již od narození, nad ní je někdy přítomen otlak a mírné zarudnutí, šlacha m. tibialis posterior končí v této přídatné kůstce (správně končí až na kosti člunkové) a neplní tak správně svoji funkci – zvedání podélné klenby, pokles klenby nebývá výrazný, ale noha bolí při zátěži.

Léčba: speciální ortopedické vložky, při potížích operační řešení (oper.Kidner) po ukončení růstu dítěte

3. Plochá noha u dospělých

Kostra nohy vytváří dvojí vyklenutí – podélné a příčné klenby. Podélnou klenbu tvoří mediální oblouk od talu přes os naviculare, ossa cuneiformia a 1. až 3. paprsek. Laterál¬ní oblouk je nižší, méně vyznačený od kalkanea přes os cu¬boideum a 4. a 5. paprsek. Příčná klenba je dána vyklenutím přední části nohy mezi hlavičkami metatarzů a uspořádáním klínových kostí. Klenba nožní má tři složky – kostní složku, vazivovou a složkou svalovou, jejíž úloha je zvláště při dynamickém zatížení nohy.

Pokud dochází ke snížení podélné klenby nožní hovoříme o podélně plo¬ché noze, při poklesu příčné klenby nožní hovoříme o příčně ploché noze, nebo je stav kombinovaný, kdy jde o snížení podélné i příčné klenby nožní. Pojem příčně plochá noha je však ne¬přesný, protože nevzniká snížením stávající klenby, ale ele¬vací marginálních metatarzů. Jde o poměrně častou deformitu, která může vznikat v každém věku a vede k obtížím, které snižují schopnost pacienta snášet především statické zatížení.

Etiopatogeneze: častá static¬ká deformita vznikající různém věku, vyvíjí se na noze původně normální, někdy do ní vyústí dětská plo¬chá noha. Vyvíjí se při nepoměru zátěže a schopnosti nohy zatížení snášet. Podílí se na ní dlouho¬dobé stání, zdvihání těžkých bře¬men, některé silové sporty. Důležitým faktorem je noše¬ní nevhodné obuvi, přetížení nohou při obezitě. Vý¬znam mají i vlivy hormonální, například v klimakteriu či v těhotenství.

Klinický obraz: pocit únavy v nohách, bolesti v subtalárním kloubu, bolesti v bércích, křeče v lýtkách, sta¬tické otoky, zvyšuje se potivost nohy, křečové žíly. Protože chůze není elastická, vznikají boles¬ti i ve vyšších etážích, v kyčlích a v lumbosakrální páteři. Objevují se bolestivé otlaky na plosce nohy. Obzvlášť závažná je plochá noha při revmatoidní artriti¬dě, při které jsou postiženy všechny faktory vzniku – kostní, vazivové i svalové, a vyvíjí se těžká deformita.

Diagnóza:: anamnéza, klinický obraz, RTG vyšetření ve dvou základních projekcích

Léčba:
1) konzervativní léčba: ortopedická obuv (nepříliš vysoký podpatek, speciální vložky ev. srdíčka při příčném plochonoží, ortopedická obuv), RHB (udržování hybnosti kloubů nohy, stretching peroneálních svalů, m.triceps surae a m.tibialis anterior), FT (vodoléčba, elektroléčba, UZ), medikace (NSA léky, NSA gely, obstřiky kortikoidy)
2) operační léčení: dospělé podélně ploché nohy: indikováno výjimečně, při obtížích nereagujících na konzervativní léčbu – prolongační osteotomie patní kosti nebo trojí subtalo déza, u dospělé příčně ploché nohy- viz vady a nemoci přední nohy (osteotomie metatarzů, resekce hlaviček metatarzů)

Prognóza: u většiny pacientů s plochou nohou lze klenbu dobře a dostatečně korigovat protetickými pomůckami, nedoporučujeme dlouhé stání na jednom místě, nabádáme k nošení vhodné obuvi s dobře vytvarovanou stélkou a oporou paty, důležité je udržování přiměřené tělesné hmotnosti.

3. Vady a nemoci přední nohy u dospělých

Vlivem řady vnitřních i zevních faktorů se v průběhu života mění odolnost nohy k zatížení a v souvislosti s nošením obuvi se vyvíjí typické deformity, které působí pacientům značné potíže. Tyto získané statické deformity předonoží postihují značnou část dospělé populace a patří mezi nejčastější ortopedické onemocnění.

A.Hallux valgus (lidově „kostka", valgózní palec)

Jedná se o nejčastější deformitu na noze, častější je výskyt u žen, kde je jednoznažná souvislost s nošením nevhodné obuvi.

Etiologie: uplatňují se jak endogenní faktory (dědičnost), tak faktory exogenní (nevhodná špičatá obuv, přetěžování). V důsledku ochabnutí vazivového a svalového aparátu dochází k poklesu klenby nožní a současně ke změně postavení palce.

Klinický obraz: charakteristická je bolest v oblasti MTP skloubení palce, palec je vychýlen ze své osy směrem k druhému prstu, I.metatarz je ve varozním postavení, v oblasti hlavičky I. metatarzu vzniká bolestivá prominence s reaktivní burzitidou, dochází k zevní rotaci palce, dislokaci sezamských kůstek, sklouznutí šlachy m. abductor plantárně. Vytvářejí se artrotické změny v metatarzofalangeálním skloubení.

RTG: patrné valgózní postavení palce, varovní postavení I.MTT, mediální prominence hlavičky metatarzu a artrotické změny metatarzofalangeálního kloubu palce

Terapie:

konzervativní - málo účinná, spočívá v nošení denních a nočních korektorů palce
operační – celá škála výkonů (asi 160), dělíme je na:
Výkony na měkkých tkáních - odstranění burzy, snesení exostózy, tenotomie šlachy přitahovače palce, kapsuloplastika) Výkony a kostech – snesení prominence hlavičky I.MTT (Shede) - osteotomie I.MTT (Scarf, Chevron, Austin) - resekční artroplastiky (Keller) - artrodézy (ztužení MTP kloubu)

B. Hallux rigidus (ztuhlý palec)

Další častá statická deformita, která je charakteristická výrazným artrotickým postižením MTP kloubu palce a omezením rozsahu pohybů.

Etiologie: endogenní (příliš dlouhý I. MTT) i exogenní faktory jak u hallux valgus (zejména přetežování a mikrotraumatizace MTP kloubu), částá profesní predispozice (výskyt u řidičů z povolání, fotbalistů, dlaždičů).

Klinický obraz: bolest při pohybu, při chůzi, omezení pohybů - bolestivá zejména extenze, artrotická defigurace a okrajové osteofyty v okolí MTP kloubu.

RTG: okrajové osteofyty kolem kloubních ploch, výrazný stupeň artrózy MTP kloubu

Terapie:

konzervativní – pohodlná prostorná obuv v tvrdší podrážkou
operační
  • ablace okrajových osteofytů (cheilectomie)
  • odstranění postiženého kloubu (modifikace Kellerovy operace)
  • artrodéza (ztužení a znehybnění postiženého kloubu)
  • implantace totální náhrady (TEP) kloubu palce

C. Digitus hammatus)

Jde o statickou deformitu prstu na noze, a to nejčastěji II.prstu.

Etiologie: doprovází ostatní statické deformity předonoží a to zejména hallux valgus a příčné plochonoží

Klinický obraz: otlak nad kloubem, trvalé ohnutí článku prstu v proximálním interfalangeálním kloubu, distální interfalangeální kloub a MTP kloub v hyperextenčním postavení

RTG: flekční postavení prstu v proximálním IP kloubu

Terapie: zpočátku pokus o redresování a uvolnění kontraktur prstu, dále přikládání ochranných náplastí a kroužků na postižený kloub. Při nelepšení operační způsob léčby v lokální anestezii ( DuVries)

D. Digitus malleus

Eiologie: vyskytuje se společně s valgozním palcem a příčně plochou nohou

Klinický obraz: prsty jsou v základním metatarzofalangeálním kloubu dorzální flexi a v distálním IP skloupení ve flexi, vznikají na příšku prstů bolestivé „kuří oka" a otlaky, taktéž nejčastěji je postižen II. prst.

Léčba: protětí dlouhého flexoru prstu a déza distálního IP kloubu

E. PTP (příčné plochonoží, metatarzalgie)

Souhrný název pro bolesti v oblasti přední části nohy distálně od Lisfrankova kloubu. Za normálních okolností jsou všechny metatarzy zatíženy stejně a vytvářejí konický segment s obloukem vpřed konvexním. Plantární úhel jednotlivých metatarzů klesá od I. metatarzu k metatarzu V., zvýšená mobilita krajních metatarzů a jejich elevace vedou k rozšíření předonoží a přetížení prostředních metatarzů, dochází k tvorbě bolestivých otlaků a metatarzalgiím. V souvislosti se statickými deformitami dochází k metatarzalgiím při:

  • Pes cavus či excavatus – přetížení celého přednoží, časem dojde k elevaci okrajových metatarzů a přetížení II.-IV.metatarzu
  • Při příliš dlouhém či krátkém I.metatarzu
  • Poúrazové změny metatarzů
  • Po předchozích operacích zejména na palci (Mayo – Keller při hallux rigidus)

Klinický obraz: bolesti a otlaky na plosce nohy pod hlavičkami metatarzů, vymizení příčné klenby, často s doprovodným valgózním palcem a kladívkovým prstem, rozšíření celého přednoží

Terapie:
konzervativní - u lehčích forem konzervativní terapie (pohodlná obuv s nízkým podpatkem, ortopedické vložky s retrokapitálním srdíčkovým vyvýšením, fyzikální terapie a masáže, bandážování

operační
  • oper.sec.Wolf – klínovitá osteotomie metatarzů, po operaci nutné vyvazování s retrokapitálním vyvýšením na min. dobu 6 T
  • oper.sec.Helal – šikmá osteotomie metatarzů
  • oper.sec. Hoffmann - extirpace hlaviček metatarzů většinou u pacientů s revmatoidním onemocněním
  • oper.sec.Weil – šikmá osteotomie s fixací šroubky, sádrová botka

Aktuálně

Operační termíny pro artroskopie v Medihope Prostějov: 9.prosince 2018, 6.ledna, 10.února, 10.března, 28.dubna, 19.května, 16.června 2019. Termín výkonů v lokální anestézii dne 28.11.2018.

Z oboru

Ultrazvuk
Sonografické (ultrazvukové) vyšetření je velmi přínosnou součástí ortopedického vyšetření DETAIL

Artroskopie (ASK)
Artroskopie je operační metoda, při níž se z malého řezu zavede do kloubu optická sonda DETAIL

Endoprotetika
Jedná se výměnu arthrózou postiženého kloubu kloubem umělým. Nejčastěji totální... DETAIL

Odkazy